Kamica układu moczowego jest jednym z najczęstszych schorzeń urologicznych. Z tego też powodu wielu naukowców i urologów zajmuje się tym tematem, starając się wyjaśnić zjawiska prowadzące do powstania kamieni w układzie moczowym, co wpływa nie tylko na poprawę rozpoznawania i leczenia choroby, ale przede wszystkim na jej zapobieganie.

Epidemiologia

Kamica układu moczowego może dotyczyć od 1-2% do nawet 20% społeczeństwa. Dotyczy najczęściej nerek i moczowodów, czyli tzw. górnych dróg moczowych. Szczyt zachorowalności mieści się w przedziale wiekowym 20-50 lat. Trzy razy częściej chorują mężczyźni. Dane statystyczne wskazują, że około 50% osób, u których nawróci kamica układu moczowego po zastosowanym leczeniu będzie miało jej nawrót tylko raz w życiu, jednak aż 10% leczonych chorych będzie miało częste nawroty choroby.
Uważa się, że w rozwoju kamicy moczowej dużą rolę odgrywają rolę dwie grupy czynników:

• Wewnętrzne
  • Wiek
  • Płeć
  • Rasowe i dziedziczne – niektóre typy kamicy w konkretnych chorobach nerek
  • Anatomiczne – zaburzenia powodujące zastój w drogach moczowych, np. zwężenie połącznia miedniczkowo-moczowodowego
• Zewnętrzne (środowiskowe)
  • Położenie geograficzne, klimat i pora roku – gorący klimat sprzyja powstawaniu kamicy
  • Spożycie wody – małe spożycie predysponuje do tworzenia kamieni
  • Dieta – duże spożycie białka zwierzęcego podnosi ryzyko niektórych typów kamicy
  • Charakter pracy – praca w pozycji siedzącej, pocenie się podczas jej wykonywania predysponują do rozwoju tego schorzenia

Etiopatogeneza

Mechanizm powstawania kamicy moczowej nie jest do końca wyjaśniony, istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić to zjawisko. Najważniejsze z nich to:

• Teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji
• Teoria macierzy organicznej
• Teoria niedoborów inhibitorów krystalizacji
• Teoria epitaksji

Najczęstszą przyczyną powstawania kamieni w układzie moczowym są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i przemiany kwasu szczawiowego. Znacznie rzadszymi przyczynami są zaburzenia gospodarki purynowej i aminokwasów.

Objawy kliniczne

Kamica moczowa często przebiega bezobjawowo. Ujawnia się zwykle dopiero w trakcie ataku kolki nerkowej i zatrzymania lub utrudnienia odpływu moczu z określonej części układu moczowego.
Kolka nerkowa jest to silny ból okolicy lędźwiowej, który może promieniować do podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych, przyśrodkowej powierzchni uda. Jest to objaw wywołany znacznym utrudnieniem lub całkowitym zablokowaniem odpływu moczu z nerki przez kamień położony w miedniczce nerkowej lub częściej w moczowodzie.
Oprócz wspomnianych wyżej objawów mogą wystąpić także inne, również z innych układów narządowych, w tym z ze strony układu moczowego:

• Parcie na mocz
• Zaburzenia mikcji

Ze strony układu pokarmowego:

• Nudności i wymioty
• Wzdęcia brzucha

W trakcie napadu kolki nerkowej chory jest niespokojny, szuka pozycji, w której ból może być mniejszy. Bóle jednak zwykle nie są zależne od pozycji ciała i ruchów.
Przyczynami bólu w kolce nerkowej są 2 mechanizmy:

• Gwałtowne podwyższenie ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki z powodu utrudnienia lub zatrzymania odpływu moczu
• Miejscowe niedokrwienie ściany miedniczki nerkowej lub moczowodu, wywołane jej obkurczeniem na kamieniu

Kamica nerkowa może również objawiać się przewlekłymi bólami okolicy lędźwiowej. Tępe bóle lub pobolewanie okolicy lędźwiowej wywołane są obecnością kamienia lub kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Powoduje to podrażnienie i stan zapalny błony śluzowej.

Rzadko występującym objawem kamicy układu moczowego jest zatrzymanie moczu i następowy bezmocz. Przyczynami takiego stanu mogą być:

• Obustronne zatrzymanie odpływu moczu
• Zatrzymanie odpływu moczu u chorych z jedną lub jedyną czynną nerką

Rozpoznanie
Do postawienia właściwego rozpoznania konieczne jest wykonanie badań obrazowych, które potwierdzają wstępną diagnozę kliniczną wysuniętą na podstawie rozmowy z pacjentem i jego badania.
W obrazowaniu kamicy układu moczowego znajdują zastosowanie następujące badania obrazowe:

• Ultrasonografia
• Tomografia komputerowa
• Zdjęcie RTG jamy brzusznej
• Urografia komputerowa lub klasyczna
• Ureteropielografia
• Scyntygrafia dynamiczna nerek

Dodatkowo u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem kamicy układu moczowego wykonuje się badania laboratoryjne. Najczęstszymi są:

• Z surowicy krwi: morfologia krwi z rozmazem krwinek białych, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, szczawianów, wapnia, nieorganicznych fosforanów, magnezu, sodu, potasu.
• Z moczu: badanie ogólne i posiew moczu, określenie stężenia soli wapnia, fosforanów, kwasu moczowego, szczawianów, jonów magnezu, cytrynianów w dobowej zbiórce moczu.

Leczenie

Postępowanie w ataku kolki nerkowej
Podstawą jest opanowanie bólu za pomocą leków przeciwbólowych, rozkurczowych, przeciwobrzękowych i przeciwzapalnych. Czasem chory wymaga jednak skierowania na ostry dyżur urologiczny i przyjęcia do szpitala. Szczególnie takie postępowanie powinno obejmować chorych z:

• Kolka nerkową z towarzyszącą gorączką (zagrożenie posocznicą moczową)
• Uporczywą kolką nerkową, nie ustępująca po zastosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych
• Kolką nerkową u chorych z jedyną lub jedną nerką
• Gdy występuje zatrzymanie moczu

Leczenie zabiegowe złogów

W leczeniu kamicy układu moczowego wykorzystywane są zarówno metody minimalnie inwazyjne jak i tradycyjne zabiegi operacyjne.

Litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL) – jest to jedna z najczęstszych metod leczenia kamicy układu moczowego, zaliczana do technik małoinwazyjnych. Zastosowanie jej uzależnione jest od umiejscowienia kamienia, jego budowy i stanu ogólnego pacjenta. Jest to metoda wykorzystująca falę uderzeniową, która generowana jest poza ciałem pacjenta i nie wymaga wykonywania nacięcia skóry. Metodę ESWL wykorzystuje się przede wszystkim u pacjentów ze złogami umiejscowionymi w kielichach nerkowych, miedniczce nerkowej i moczowodzie.

Przeciwwskazania do zastosowania ESWL obejmują: ciążę, zakażenia układu moczowego, przeszkodę w odpływie moczu znajdującą się poniżej kamienia blokującego odpływ moczu oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Mimo, że jest to metoda minimalnie inwazyjna i uznawana za bardzo bezpieczną dla pacjenta, to może być ona związana z ryzykiem powikłań, które można podzielić na następujące grupy:

• Zawiązane z działaniem fali uderzeniowej – zmiany na skórze; krwiaki okołonerkowe i nerkowe (zwykle u osób z zaburzeniami krzepnięcia, na ogół wchłaniają się samoistnie)
• Uszkodzenia narządów sąsiadujących z nerką (bardzo rzadko);
• Związane z wydalaniem rozfragmentowanych złogów – ból, kolka nerkowa, krwiomocz
• Związane z brakiem kontroli po zabiegu – nieodwracalne zniszczenie nerki

Skuteczność ESWL oceniana jest na 50-95% w zależności od sprzętu, umiejscowienia i wielkości złogu oraz od ilości powtórzeń zabiegów.
Ureterorenoskopia z litotrypsją (URSL) – jest to metoda usuwania złogów w drogach moczowych za pomocą ureterorenoskopu, czyli urządzenia wprowadzanego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu, które pozwala na pracę „pod kontrolą wzroku”- dzięki odpowiedniemu układowi optycznemu. Ureterorenoskop posiada tzw. kanał roboczy, przez który można wprowadzić narzędzia kruszące złogi lub umożliwiające ich usunięcie. Obecnie stosuje się coraz bardziej elastyczne instrumenty o coraz większej rozdzielczości obrazu, dzięki czemu zabiegi są prostsze, skuteczniejsze i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań.

Metodę URSL wykorzystuje się przede wszystkim u pacjentów ze złogami w moczowodzie, a także z kamieniami niepoddającymi się litotrypsji metodą ESWL.
Przeciwwskazania do zabiegu URSL to przede wszystkim: skaza krwotoczna i zaburzenia krzepnięcia krwi, zakażenie układu moczowego, zmiany anatomiczne moczowodu (stan po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza moczowego) oraz znaczne powiększenie gruczołu krokowego uniemożliwiające wprowadzenie narzędzi chirurgicznych do dróg moczowych.
Powikłania związane z zabiegiem URSL mogą obejmować: uszkodzenie ściany moczowodu w tym jego perforację oraz całkowite przerwanie ciągłości moczowodu, krwawienie, wynaczynienie moczu, zwężenie moczowodu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, a także uszkodzenie innych narządów leżących w jamie brzusznej lub miednicy.

Skuteczność URSL w leczeniu złogów układu moczowego oceniana jest na 60-95%.

Przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) – jest to usuwanie złogów z układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub z górnego (podmiedniczkowego) odcinka moczowodu przez przetokę wytworzoną w wyniku nakłucia skóry w okolicy lędźwiowej. Przez wytworzony w ten sposób kanał można wprowadzać lasery i narzędzia do kruszenia kamieni.

Wskazania do PCNL to głównie: kamica odlewowa nerki (całkowita lub częściowa), kamień w uchyłku kielicha nerki oraz kamica nerki towarzysząca zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Przeciwwskazania do PCNL to: ciąża, zaburzenia krzepnięcia krwi, wady anatomiczne nerki, wady układu kostno-szkieletowego uniemożliwiające właściwe nakłucie nerki, gruźlica układu moczowego, uczulenie na środek cieniujący, niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Możliwe powikłania związane z zabiegiem przezskórnej nefrolitotrypsji to: krwawienie, perforacja miedniczki nerkowej, zakażenie układu moczowego, krwiak okołonerkowy, zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zatrucie wodne.

Skuteczność tej PCNL do leczenia kamicy układu moczowego sięga 90%.

Leczenie operacyjne

Ze względu na rozwój nowoczesnych technik endourologii, klasyczne leczenie operacyjne stosuje się niezwykle rzadko. Wskazaniami do jego przeprowadzenia są między innymi:

• Całkowita lub rozległa, częściowa odlewowa kamica nerek, zwłaszcza obustronna
• Kamica z towarzyszącymi nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego
• Uprzednie nieskuteczne leczenie złogów zabiegami minimalnie inwazyjnymi

Leczenie operacyjne obejmuje trzy główne rodzaje operacji:

• Pielolitotomię – usuwanie kamieni z nerki po nacięciu jej miedniczki
• Pielolitotomię i nefrolitotomię – usuwanie kamieni z nerki po nacięciu miedniczki oraz miąższu nerki
• Ureterolitotomię – usuwanie kamieni z moczowodu po jego nacięciu

W leczeniu kamicy układu moczowego coraz większe zastosowanie mają obecnie metody laparoskopowe.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (zwanego też sterczem lub  prostatą), skrót: BPH – od angielskiej nazwy benign prostatic  hiperplasia, charakteryzuje się przerostem elementów gruczołowych i  podścieliska w okołocewkowym obszarze stercza.

BPH jest wynikiem 3 różnych procesów patologicznych:

• Powstania guzków gruczołowych
• Rozlanego powiększenia właściwej strefy przejściowej gruczołu krokowego
• Stopniowego powiększania się guzków gruczołowych

Epidemiologia

Częstość występowania BPH jest duża. Choroba ta dotyczy praktycznie  wszystkich starzejących się mężczyzn. Szacuje się, że schorzenie jest  obecne u około 50% mężczyzn w wieku do 60 lat i u 90% w wieku do 85 lat.
Przyczyny rozwoju BPH

Etiologia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego nie jest do końca poznana. Dużą rolę odgrywają tu:

• zaburzenia hormonalne osi podwzgórze-przysadka-jądra-gruczoł krokowy
• niezrównoważona produkcja testosteronu
• niezbalansowane działanie czynników wzrostu

Objawy kliniczne BPH
Najczęstszymi objawami są:

• Częstomocz dzienny i nocny
• Zwężenie strumienia moczu
• Wydłużenie czasu mikcji

Często występują również:

• Gwałtowne parcia na mocz
• Uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego

Inne objawy:

• Ból lub pieczenie w trakcie oddawania moczu
• Trudności w rozpoczęciu mikcji
• Przerywany strumień moczu
• Oddawanie moczu kroplami
• Krwiomocz
• Kropelkowanie moczu po zakończeniu mikcji
• Zatrzymanie moczu

Zespół objawów składających się na obraz kliniczny łagodnego rozrostu  gruczołu krokowego jest wynikiem oddziaływania trzech bardzo odmiennych  procesów patologicznych:

• Powiększenia gruczołu krokowego (Benign Prostatic Enlargement = BPE)
• Przeszkody podpęcherzowej, czyli wzmożonego napięcia mięśni  gruczolaka, cewki moczowej oraz szyi pęcherza co powoduje utrudniony  odpływ moczu z pęcherza moczowego (Benign Prostatic Obstruction = BPO)
• Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (Lower Urinary Tracts Symptoms = LUTS)

Konsekwencją tego jest bardzo różny obraz kliniczny każdego z mężczyzn dotkniętych BPH.

Wymagającym podkreślenia jest fakt, że do całkowitego zatrzymania  moczu może dojść na każdym etapie choroby. Może to być spowodowane  stopniowym narastaniem przeszkody podpęcherzowej lub szybciej  postępującym obrzękiem narządu – najczęściej z powodu przetrzymywania i  zalegania moczu w pęcherzu.

Rozpoznanie BPH

Podstawą diagnostyki i rozpoznania są:

• Wywiad i badanie fizyklane z badaniem palcem przez odbytnicę (badanie per rectum)
• Punktowa ocena objawów towarzysząca chorobom gruczołu krokowego (skala IPSS)
• Badanie ogólne moczu w celu wykrycia krwinkomoczu, krwiomoczu lub zakażenia układu moczowego (ewentualnie posiew moczu)
• Oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy krwi
• Oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi celem zdiagnozowania  ewentualnej niewydolności nerek jako następstwa uropatii zaporowej
• Ultrasonografia układu moczowego
• Określenie objętości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym po mikcji
• Uroflowmetria, czyli pomiar przepływu moczu przez cewkę w czasie mikcji z określeniem maksymalnego przepływu cewkowego.

Leczenie

Podstawą udanego leczenia BPH jest wybór takiej metody, która zapewni  zmniejszenie dolegliwości związanych z oddawaniem moczu oraz  zmniejszenie stopnia przeszkody podpęcherzowej. Wybrana metoda leczenia  powinna zapobiec uszkodzeniu dróg moczowych oraz poprawić jakość życia  chorego.

W zależności od nasilenia objawów i ich uciążliwości oraz  wpływu na aktywność życiową chorego można wybrać postępowanie  wyczekujące, farmakologiczne lub chirurgiczne.
Dobór rodzaju terapii  zależy przede wszystkim od pacjenta i opiera się na stopniu odczuwania  przez niego dolegliwości. Bardzo ważne jest zachowanie równowagi  pomiędzy korzyściami a ryzykiem związanym z zastosowanym leczeniem.

Należy pamiętać, że nieleczenie BPH może pociągać za sobą poważne konsekwencje, którymi są:

• niewydolność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego i zaleganie moczu po mikcji
• uciśnięcie śródściennych odcinków moczowodów z powodu przerostu warstwy mięśniowej pęcherza moczowego
• refluksy pęcherzowo-moczowodowe z poszerzeniem moczowodów oraz układów kielichowo-miedniczkowych
• ścieńczenie miąższu nerkowego i niewydolność nerek
• zakażenia układu moczowego, do których predysponuje zastój moczu
• kamica pęcherza moczowego spowodowana zaburzeniami przepływu moczu

Leczenie farmakologiczne

Podstawową grupą leków są tzw. alfa-blokery, czyli leki blokujące  receptory alfa1-adrenergiczne. Wpływają one relaksująco na mięśnie  gładkie okolicy szyi pęcherza moczowego, tylnej części cewki moczowej  oraz torebki gruczołu krokowego. Są to leki dobrze poznane. Dają szybką i  efektywną poprawę. Alfa-blokery są lekami pierwszego wyboru w leczeniu  BPH.
Inną grupą leków są tzw. inhibitory 5-alfa-reduktazy. Jako jedyne  powodują one zmniejszenie objętości gruczołu krokowego. Nie są jednak  skuteczne u pacjentów bez powiększenia gruczołu krokowego, a także mogą  zaburzać funkcje seksualne.

W leczeniu BPH znajdują również zastosowanie leki z grupy inhibitorów  5-fosfoesterazy (stosowane również w zaburzeniach wzwodu prącia) oraz  leki antycholinergiczne. Często łączy się wyżej wymienione grupy leków  ze sobą, by lepiej kontrolować objawy choroby.

Ostatnia grupą leków  są leki roślinne (fitoterapia). Mają one jednak mniejsze znaczenie, a  ich skuteczność w stosunku do placebo (nie stosowaniu żadnego leczenia)  nie została dotychczas jednoznacznie potwierdzona.

Leczenie operacyjne

W niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne staje się  nieskuteczne bądź stopień zaawansowania choroby jest na tyle znaczny, że  należy rozważyć zastosowanie leczenia inwazyjnego: endoskopowego bądź  klasycznej metody otwartej chirurgii.
Metody minimalnie inwazyjne

Do metod minimalnie inwazyjnych zalicza się:

• Techniki z użyciem lasera (EVAP, TUVP)– doprowadza się do martwicy skrzepowej tkanek, a także do ich odparowania lub resekcji.
• Techniki z zastosowaniem ciepła (TUMT, TUNA) – jako źródło ciepła  stosuje się mikrofale, fale o częstotliwości radiowej, ultradźwięki,  ciepłą wodę lub laser śródmiąższowy.
  Metody operacyjne (enoskopowe i otwarta)

Wskazania:

• Brak skuteczności leczenia farmakologicznego
• Duże i/lub stopniowo narastające zaleganie moczu w pęcherzu
• Kamica pęcherza moczowego
• Uchyłki pęcherza moczowego
• Nawracające zakażenia układu moczowego
• Niewydolność nerek
• Nawracający krwiomocz

Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)  to metoda endoskopowa, polegająca na wprowadzeniu pętli elektrycznej  przez ujście zewnętrzne cewki moczowej; ten sposób leczenia odbywa się  bez konieczności nacinania skóry. TURP polega na resekcji tkanki  gruczołu krokowego i koagulacji miejsc krwawiących. Obecnie uznaje się  ją za złoty standard w leczeniu BPH. Po wykonaniu zabiegu około 80-85%  chorych odczuwa poprawę.

Powikłania TURP:

• Zatrzymanie moczu i związane z tym dłuższe utrzymywanie cewnika w pęcherzu
• Krwawienie pooperacyjne
• Zwężenie cewki moczowej
• Zwężenie szyi pęcherza
• Zakażenie układu moczowego
• Zespół poresekcyjny będący następstwem hiponatriemii (spadku  stężenia sodu w surowicy krwi) z rozcieńczenia (w przypadku przedostania  się roztworu płuczącego do krwioobiegu)
• Wytrysk wsteczny
• Zaburzenia erekcji

Przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TransUrethral Incision of the Prostate = TUIP); metoda stosunkowo  rzadko stosowana. Wskazaniem są nasilone objawy z dolnych dróg moczowych  spowodowane nieznacznym powiększeniem gruczołu krokowego (do 30ml) bez  obecności płata środkowego.

Adenomektomia to załonowe usunięcie gruczolaka z  dostępu przeztorebkowego lub przezpęcherzowego; jest to procedura  wykonywana zwykle u pacjentów z bardzo dużym sterczem, niekwalifikującym  się do TURP. Adenomektomia obarczona jest większym ryzykiem powikłań  wymienionych powyżej i dłuższą hospitalizacją w porownaniu do innych  zabiegów operacyjnych.