Kamica układu moczowego jest jednym z najczęstszych schorzeń urologicznych. Z tego też powodu wielu naukowców i urologów zajmuje się tym tematem, starając się wyjaśnić zjawiska prowadzące do powstania kamieni w układzie moczowym, co wpływa nie tylko na poprawę rozpoznawania i leczenia choroby, ale przede wszystkim na jej zapobieganie.

Epidemiologia

Kamica układu moczowego może dotyczyć od 1-2% do nawet 20% społeczeństwa. Dotyczy najczęściej nerek i moczowodów, czyli tzw. górnych dróg moczowych. Szczyt zachorowalności mieści się w przedziale wiekowym 20-50 lat. Trzy razy częściej chorują mężczyźni. Dane statystyczne wskazują, że około 50% osób, u których nawróci kamica układu moczowego po zastosowanym leczeniu będzie miało jej nawrót tylko raz w życiu, jednak aż 10% leczonych chorych będzie miało częste nawroty choroby.
Uważa się, że w rozwoju kamicy moczowej dużą rolę odgrywają rolę dwie grupy czynników:

• Wewnętrzne
  • Wiek
  • Płeć
  • Rasowe i dziedziczne – niektóre typy kamicy w konkretnych chorobach nerek
  • Anatomiczne – zaburzenia powodujące zastój w drogach moczowych, np. zwężenie połącznia miedniczkowo-moczowodowego
• Zewnętrzne (środowiskowe)
  • Położenie geograficzne, klimat i pora roku – gorący klimat sprzyja powstawaniu kamicy
  • Spożycie wody – małe spożycie predysponuje do tworzenia kamieni
  • Dieta – duże spożycie białka zwierzęcego podnosi ryzyko niektórych typów kamicy
  • Charakter pracy – praca w pozycji siedzącej, pocenie się podczas jej wykonywania predysponują do rozwoju tego schorzenia

Etiopatogeneza

Mechanizm powstawania kamicy moczowej nie jest do końca wyjaśniony, istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić to zjawisko. Najważniejsze z nich to:

• Teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji
• Teoria macierzy organicznej
• Teoria niedoborów inhibitorów krystalizacji
• Teoria epitaksji

Najczęstszą przyczyną powstawania kamieni w układzie moczowym są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i przemiany kwasu szczawiowego. Znacznie rzadszymi przyczynami są zaburzenia gospodarki purynowej i aminokwasów.

Objawy kliniczne

Kamica moczowa często przebiega bezobjawowo. Ujawnia się zwykle dopiero w trakcie ataku kolki nerkowej i zatrzymania lub utrudnienia odpływu moczu z określonej części układu moczowego.
Kolka nerkowa jest to silny ból okolicy lędźwiowej, który może promieniować do podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych, przyśrodkowej powierzchni uda. Jest to objaw wywołany znacznym utrudnieniem lub całkowitym zablokowaniem odpływu moczu z nerki przez kamień położony w miedniczce nerkowej lub częściej w moczowodzie.
Oprócz wspomnianych wyżej objawów mogą wystąpić także inne, również z innych układów narządowych, w tym z ze strony układu moczowego:

• Parcie na mocz
• Zaburzenia mikcji

Ze strony układu pokarmowego:

• Nudności i wymioty
• Wzdęcia brzucha

W trakcie napadu kolki nerkowej chory jest niespokojny, szuka pozycji, w której ból może być mniejszy. Bóle jednak zwykle nie są zależne od pozycji ciała i ruchów.
Przyczynami bólu w kolce nerkowej są 2 mechanizmy:

• Gwałtowne podwyższenie ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki z powodu utrudnienia lub zatrzymania odpływu moczu
• Miejscowe niedokrwienie ściany miedniczki nerkowej lub moczowodu, wywołane jej obkurczeniem na kamieniu

Kamica nerkowa może również objawiać się przewlekłymi bólami okolicy lędźwiowej. Tępe bóle lub pobolewanie okolicy lędźwiowej wywołane są obecnością kamienia lub kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Powoduje to podrażnienie i stan zapalny błony śluzowej.

Rzadko występującym objawem kamicy układu moczowego jest zatrzymanie moczu i następowy bezmocz. Przyczynami takiego stanu mogą być:

• Obustronne zatrzymanie odpływu moczu
• Zatrzymanie odpływu moczu u chorych z jedną lub jedyną czynną nerką

Rozpoznanie
Do postawienia właściwego rozpoznania konieczne jest wykonanie badań obrazowych, które potwierdzają wstępną diagnozę kliniczną wysuniętą na podstawie rozmowy z pacjentem i jego badania.
W obrazowaniu kamicy układu moczowego znajdują zastosowanie następujące badania obrazowe:

• Ultrasonografia
• Tomografia komputerowa
• Zdjęcie RTG jamy brzusznej
• Urografia komputerowa lub klasyczna
• Ureteropielografia
• Scyntygrafia dynamiczna nerek

Dodatkowo u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem kamicy układu moczowego wykonuje się badania laboratoryjne. Najczęstszymi są:

• Z surowicy krwi: morfologia krwi z rozmazem krwinek białych, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, szczawianów, wapnia, nieorganicznych fosforanów, magnezu, sodu, potasu.
• Z moczu: badanie ogólne i posiew moczu, określenie stężenia soli wapnia, fosforanów, kwasu moczowego, szczawianów, jonów magnezu, cytrynianów w dobowej zbiórce moczu.

Leczenie

Postępowanie w ataku kolki nerkowej
Podstawą jest opanowanie bólu za pomocą leków przeciwbólowych, rozkurczowych, przeciwobrzękowych i przeciwzapalnych. Czasem chory wymaga jednak skierowania na ostry dyżur urologiczny i przyjęcia do szpitala. Szczególnie takie postępowanie powinno obejmować chorych z:

• Kolka nerkową z towarzyszącą gorączką (zagrożenie posocznicą moczową)
• Uporczywą kolką nerkową, nie ustępująca po zastosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych
• Kolką nerkową u chorych z jedyną lub jedną nerką
• Gdy występuje zatrzymanie moczu

Leczenie zabiegowe złogów

W leczeniu kamicy układu moczowego wykorzystywane są zarówno metody minimalnie inwazyjne jak i tradycyjne zabiegi operacyjne.

Litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL) – jest to jedna z najczęstszych metod leczenia kamicy układu moczowego, zaliczana do technik małoinwazyjnych. Zastosowanie jej uzależnione jest od umiejscowienia kamienia, jego budowy i stanu ogólnego pacjenta. Jest to metoda wykorzystująca falę uderzeniową, która generowana jest poza ciałem pacjenta i nie wymaga wykonywania nacięcia skóry. Metodę ESWL wykorzystuje się przede wszystkim u pacjentów ze złogami umiejscowionymi w kielichach nerkowych, miedniczce nerkowej i moczowodzie.

Przeciwwskazania do zastosowania ESWL obejmują: ciążę, zakażenia układu moczowego, przeszkodę w odpływie moczu znajdującą się poniżej kamienia blokującego odpływ moczu oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Mimo, że jest to metoda minimalnie inwazyjna i uznawana za bardzo bezpieczną dla pacjenta, to może być ona związana z ryzykiem powikłań, które można podzielić na następujące grupy:

• Zawiązane z działaniem fali uderzeniowej – zmiany na skórze; krwiaki okołonerkowe i nerkowe (zwykle u osób z zaburzeniami krzepnięcia, na ogół wchłaniają się samoistnie)
• Uszkodzenia narządów sąsiadujących z nerką (bardzo rzadko);
• Związane z wydalaniem rozfragmentowanych złogów – ból, kolka nerkowa, krwiomocz
• Związane z brakiem kontroli po zabiegu – nieodwracalne zniszczenie nerki

Skuteczność ESWL oceniana jest na 50-95% w zależności od sprzętu, umiejscowienia i wielkości złogu oraz od ilości powtórzeń zabiegów.
Ureterorenoskopia z litotrypsją (URSL) – jest to metoda usuwania złogów w drogach moczowych za pomocą ureterorenoskopu, czyli urządzenia wprowadzanego przez cewkę moczową i pęcherz do moczowodu, które pozwala na pracę „pod kontrolą wzroku”- dzięki odpowiedniemu układowi optycznemu. Ureterorenoskop posiada tzw. kanał roboczy, przez który można wprowadzić narzędzia kruszące złogi lub umożliwiające ich usunięcie. Obecnie stosuje się coraz bardziej elastyczne instrumenty o coraz większej rozdzielczości obrazu, dzięki czemu zabiegi są prostsze, skuteczniejsze i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań.

Metodę URSL wykorzystuje się przede wszystkim u pacjentów ze złogami w moczowodzie, a także z kamieniami niepoddającymi się litotrypsji metodą ESWL.
Przeciwwskazania do zabiegu URSL to przede wszystkim: skaza krwotoczna i zaburzenia krzepnięcia krwi, zakażenie układu moczowego, zmiany anatomiczne moczowodu (stan po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza moczowego) oraz znaczne powiększenie gruczołu krokowego uniemożliwiające wprowadzenie narzędzi chirurgicznych do dróg moczowych.
Powikłania związane z zabiegiem URSL mogą obejmować: uszkodzenie ściany moczowodu w tym jego perforację oraz całkowite przerwanie ciągłości moczowodu, krwawienie, wynaczynienie moczu, zwężenie moczowodu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, a także uszkodzenie innych narządów leżących w jamie brzusznej lub miednicy.

Skuteczność URSL w leczeniu złogów układu moczowego oceniana jest na 60-95%.

Przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) – jest to usuwanie złogów z układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub z górnego (podmiedniczkowego) odcinka moczowodu przez przetokę wytworzoną w wyniku nakłucia skóry w okolicy lędźwiowej. Przez wytworzony w ten sposób kanał można wprowadzać lasery i narzędzia do kruszenia kamieni.

Wskazania do PCNL to głównie: kamica odlewowa nerki (całkowita lub częściowa), kamień w uchyłku kielicha nerki oraz kamica nerki towarzysząca zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Przeciwwskazania do PCNL to: ciąża, zaburzenia krzepnięcia krwi, wady anatomiczne nerki, wady układu kostno-szkieletowego uniemożliwiające właściwe nakłucie nerki, gruźlica układu moczowego, uczulenie na środek cieniujący, niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Możliwe powikłania związane z zabiegiem przezskórnej nefrolitotrypsji to: krwawienie, perforacja miedniczki nerkowej, zakażenie układu moczowego, krwiak okołonerkowy, zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zatrucie wodne.

Skuteczność tej PCNL do leczenia kamicy układu moczowego sięga 90%.

Leczenie operacyjne

Ze względu na rozwój nowoczesnych technik endourologii, klasyczne leczenie operacyjne stosuje się niezwykle rzadko. Wskazaniami do jego przeprowadzenia są między innymi:

• Całkowita lub rozległa, częściowa odlewowa kamica nerek, zwłaszcza obustronna
• Kamica z towarzyszącymi nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego
• Uprzednie nieskuteczne leczenie złogów zabiegami minimalnie inwazyjnymi

Leczenie operacyjne obejmuje trzy główne rodzaje operacji:

• Pielolitotomię – usuwanie kamieni z nerki po nacięciu jej miedniczki
• Pielolitotomię i nefrolitotomię – usuwanie kamieni z nerki po nacięciu miedniczki oraz miąższu nerki
• Ureterolitotomię – usuwanie kamieni z moczowodu po jego nacięciu

W leczeniu kamicy układu moczowego coraz większe zastosowanie mają obecnie metody laparoskopowe.